.RU

ВЗАИМОСВЯЗЬ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В ПОДРОСТКОВО-ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ


^ ВЗАИМОСВЯЗЬ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В ПОДРОСТКОВО-ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Ал.Н. Корнетов ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск CORRELATION BETWEEN DEPRESSIVE DISORDERS AND SUICIDAL BEHAVIOR IN ADOLESCENCES ^ Al.N. Kornetov Mental Health Research Institute, Tomsk Science Centre, Siberian Branch RAMSci, Тomsk
Summary: Clinical and psychopathological investigation of 509 adolescents that underwent treatment in detoxication centre after suicidal attempt during two years was carried out. Correlation between depressive disorders and suicidal behavior was analyzed. The study showed that the prevalence of single depressive episode in men more than in women. Such pattern was in patients with recurrent depression that committed suicides. Author didn’t reveal any reliable statistic gender differences in prevalence of dysthymia.

Среди психиатрических факторов риска возникновения суицидального поведения депрессия занимает ведущее место (Brent D.A. et al., 1994). Одним из симптомов депрессивного эпизода по критериям ICD-10 является наличие идей или действий по самоповреждению или суициду. Нами осуществлено сплошное клинико-психопатологическое обследование лиц подростково-юношеского возраста, госпитализировавшихся в течение 2 лет в центр детоксикации. Работа выполнена при благотворительной поддержке Регионального общественного фонда содействия отечественной медицине.

Всего обследовано 509 человек в возрасте 15-24 года, из них 87 мужчин (17,1%) и 422 женщины (82,9%). Средний возраст обследованных составил 18,5±2,9 года (19,8±2,7 – у мужчин и 18,1±2,9 – у женщин). Выявлено, что однократный депрессивный эпизод встречается у 10,8% суицидентов, причем у мужчин частота его встречаемости (17; 19,6%) достоверно преобладает (p<0,01) над таковой у женщин (38; 9,0%). Такая же закономерность прослеживается и у суицидентов с депрессивным эпизодом в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (p<0,05): 5 мужчин (5,7%) против 7 женщин (1,6%). Среди суицидентов подростково-юношеского возраста дистимия встречается в 0,9% случаев – 5 пациентов.

Не выявлено достоверных половых различий в частоте встречаемости дистимии. Также не обнаружено статистически значимых различий в половом диморфизме распространенности кратковременной и пролонгированной депрессивных реакций.

Полученные данные относительно распространенности депрессивных расстройств в данной выборке показывают меньший уровень депрессии относительно литературных сведений по этому вопросу (Trautman P.D. et al., 1991). Это, скорее всего, объясняется тем, что пациенты были обследованы на допсихиатрическом этапе получения медицинской помощи, т.е. в первые часы после суицидальной попытки. У ряда суицидентов на момент обследования сохранялись симптомы острой реакции на стресс, что не исключало последующего развития расстройства адаптации или депрессии. Следовательно, процент депрессии в данной выборке суицидентов потенциально выше, а высокий показатель распространенности острой реакции на стресс в процессе клинической динамики должен смещаться в сторону адаптационных и депрессивных реакций, а также депрессивных расстройств. Половые различия в частоте встречаемости депрессивных расстройств могут трактоваться меньшей склонностью мужчин к поверхностным аутоагрессивным тенденциям в период расстройств адаптации и совершением ими суицидальных действий на высоте стойких депрессивных проявлений.

Учитывая мультифакториальную природу депрессии и суицидального поведения, построение гендерных взаимосвязей в дальнейших исследованиях будет строиться по принципам биопсихосоциальных корреляций суицидального поведения и полового диморфизма. Такой подход реализуем через последовательный и комплексный анализ социально-психологических, клинико-динамических и клинико-антропометрических особенностей при суицидальном поведении в подростково-юношеском возрасте в многомерном пространстве признаков.
^ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, ПСИХОТЕРПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ НАРУШЕНИЙ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ Н.А. Корнетов, Е.В. Караваева, Ал.Н. Корнетов ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Сибирский государственный медицинский университет, Томск ^ clinical and psychological diagnostics, psychotherapy and PROPHYLAXIS OF depressive disorders in sanatorium N.A. Kornetov, Е.V. Каravaeva, Al.N. Kornetov Mental Health Research Institute, Tomsk Science Centre, Siberian Branch RAMSci, Siberian Medical State University, Tomsk
Summary: In given article are brought results of the psychological study spread signs of depression amongst reposing sanitarium of East Siberia. Designed program of psychological consultations and short-term psychotherapy for persons with signs of depression.

Рост числа пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, является на сегодня актуальной медико-психологической проблемой. По данным различных авторов, в учреждениях общесоматической сети на долю депрессивных расстройств приходится от 10 до 23% (6-8). Основная часть людей, испытывающих определенные трудности и нуждающихся в консультации клинических психологов, психотерапевтов, психиатров, чаще всего обращаются за помощью к терапевтам, невропатологам, врачам других специальностей. Это объясняется низкой информированностью людей о том, что такое психотерапия, психологическая консультация, страхом посвящения постороннего человека в личные, интимные переживания, скептическим отношением к тому, что «разговоры» могут дать ощутимый лечебный эффект, и представление о том, что с психологическими трудностями можно справиться самому, а обращение к другому человеку является признаком слабости. В обществе существует страх стигмы психического заболевания при обращении к психиатру и клиническому психологу за помощью. Кроме того, гипонозогнозия (недостаточное осознание болезни) часто встречается у людей пожилого возраста с низким уровнем социальной компетенции и образования.

Соответственно, возникает опасность увеличения числа “запущенных” случаев депрессии в отношении диагностики и лечения (2, 4).

В России последние 10 лет идет процесс становления психологической службы в общесоматической сети. Современные модели биопсихосоциальной помощи при психических расстройствах (1, 3, 8) определяют необходимость расширения психотерапевтической помощи таким больным и создания многопрофильных терапевтических бригад, где клинический психолог занимает ключевую позицию в оценке признаков депрессии, проводит психологическое консультирование и принимает участие в психотерапевтическом процессе.

Целью работы являлось обобщение практического опыта многопрофильной бригады по распознаванию и терапии депрессивных расстройств/нарушений, преимущественно психологическими методами в условиях одного из санаториев Западной Сибири. Задачи исследования заключались в проведении первичного психологического скрининга всех лиц, проходящих лечение в санатории, исследовании распространенности депрессии в санаторной сети, анализе психологических особенностей лиц с признаками депрессивных расстройств. Также была предпринята попытка совместно с другими специалистами санатория разработки и апробации определенной системы индивидуального психологического консультирования и методов групповой психотерапии с анализом динамики состояния и особенностей проявления депрессивных расстройств в санаторных условиях до психологической интервенции и после.

Исследование проводилось на базе санатория “Синий Утес”. В экспериментально-психологическом исследовании принимали участие 576 отдыхающих санатория, из них 104 мужчины и 472 женщины. Все обследованные являлись жителями г. Северска. Средний возраст участников обследованных составил 48,4±5,2 года, это объясняется преобладанием лиц среднего и пожилого возрастов, отдыхавших в санатории.

Первичный скрининг распространенности депрессивных симптомов осуществлялся по опросникам В.Н. Краснова (1999), Н.А. Корнетова (1999). Психологическая диагностика депрессивных и тревожных расстройств проводилась с помощью опросников А. Бека по депрессии, шкал реактивной и личностной тревоги Спилбергера – Ханина. Использовался также метод цветового выбора для оценки текущего эмоционального состояния (5). Консультативная работа проводилась группой специалистов психологической службы: медицинской сестрой, клиническими психологами, врачом-психиатром.

Программа психокоррекционной помощи лицам с признаками депрессии была разработана с учетом их мотивации, степени понимания «психогенеза» конфликта, уровнем культуры, образования, способности к установлению связи с окружающими, учитывались соматическое состояние и краткосрочность пребывания с санатории (12-21 день). Психологическая помощь начиналась с краткосрочного курса антикризисной терапии, продолжительностью от 2 до 5 встреч, основной целью которой была психологическая помощь лицам, переживающим острые реакции горя и сложности адаптации. Для лиц с признаками депрессивного расстройства, получивших консультацию психиатра и которым была назначено адекватное медикаментозное лечение, была разработана программа психотерапевтических тренингов продолжительностью до 15 встреч, по 2,5 часа ежедневно, в малых закрытых группах численностью до 8 человек. При выраженных признаках тревоги была разработана программа обучения методам релаксации, с использованием методов аудиовизуального и сенсорного воздействий, продолжительностью до 10 встреч, по 1 часу ежедневно, в малых открытых группах численностью до 10 человек

Анализ результатов проведенного психодиагностического экспериментально-психологического и психиатрического исследований позволяет сделать вывод о высокой распространенности признаков депрессивного расстройства в условиях санаторно-курортной сети. Из 576 человек, обратившихся за консультацией в психологическую службу, 223 человека (38,7%) оказались с депрессивными расстройствами. Практически все лица этой группы пережили острые психосоциальные стрессоры или хронический дистресс в течение длительного периода времени. Остальные 353 человека без выраженных признаков депрессии составили контрольную группу.

Среди разновидностей депрессивных расстройств преобладали легкий депрессивный эпизод, умеренный депрессивный эпизод с соматическим синдромом, кратковременная депрессивная реакция, дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство. Сопутствующими соматическими заболеваниями чаще всего были заболевания ЖКТ, гипертоническая болезнь I-II степени, сахарный диабет, анемия, гипертиреоидизм, климактерический синдром, нарушения функции печени, хронический пиелонефрит, ревматоидный артрит.

Среди всей выборки оценили свое состояние здоровья как плохое 73 пациента (32,7%); как удовлетворительное – 117 (52,6%); как хорошее – 33 (14,7%). По социальному статусу наибольшее число составили служащие (инженеры, педагоги, руководители) – 95 (42,6%).

Рабочих оказалось 63 (28,2%), пенсионеров – 39 (17,5%), неработающих (сокращенные по работе, уволенные по собственному желанию и студенты) – 28 (12, 5%), инвалиды – 12 (5,4%), предприниматели – 5 (2,2%). По образованию распределение было следующим: высшее –73 (32,7%), среднее –111 (49,8%), незаконченное среднее – 22 (9,8%), незаконченное высшее – 17 (7,6%). Семейное положение на момент исследования: в браке состояли – 158 (26,0%), разведены – 48 (21,5%), овдовели – 26 (11,6%), не состояли в браке – 19 (8,5%) человек.

Данные опросника В.Н. Краснова показали у 223 человек наличие жалоб на беспокойство, напряжение и чувство тревоги, а также болевые ощущения: в области головы, в области позвоночника, боли в суставах. По опроснику Н.А. Корнетова часто выявлялось отсутствие энергии и чувство усталости, слабости, упадка сил, наличие мыслей о нежелании жить. По опроснику Бека наиболее выраженными оказались соматические симптомы, которые суммарно составили 10,7±0,4 балла. Данная группа отдыхающих отмечала выраженную степень и длительность хронических нарушений сна, потерю веса (более 3 килограммов в месяц), постоянные ощущения слабости, упадка сил, потери энергии, снижение либидо, желудочно-кишечные расстройства. Эмоциональные признаки составили 8,0±0,5 балла: тоска, утрата удовольствия и радости от жизни, беспокойство, плаксивость, утрата интересов к общению. Когнитивные нарушения суммарно составили 6,5±0,4 балла: чувство вины, фиксация на прошлых неудачах, пессимизм в отношении будущего, отвращение к себе, чувство наказанности, никчемности, малоценности. 28 (12,5%) отдыхающих по опросникам высказали суицидальные мысли. Отмечены высокие показатели реактивной и личностной тревоги на момент первичного обследования по шкалам Спилбергера – Ханина: реактивная тревога – 43,5±1,8; личностная – 52,0±1,7; по методу цветового выбора выделены интегральные характеристики, которыми отмечали уровень эмоциональной устойчивости, устойчивости вегетативной нервной системы, показатель благополучия, ориентированный на чувство трудоспособности.

^ Таблица 1

Распределение выраженности признаков депрессии

по опроснику Бека в динамике краткосрочной психотерапии

До и после психотерапии

Эмоциональные признаки

Когнитивные признаки

Соматические признаки

До психотерапии

8,0±0,5

6,5±0,4

10,7±0,4

После психотерапии

4,7±0,3

р=0,0001

1,7±0,2

р=0,0001

5,5±0,4

р=0,0001



Эмпирический анализ подтвердил наличие острого или хронического показателя психосоциальных стрессоров при формировании расстройств депрессивного спектра: переживания утраты актуального близкого, кризис в семейных отношениях, включая разводы, измены супругов, разрыв интимных отношений; нарушения межличностных контактов, конфликты в семье и на работе, затруднения в воспитании ребенка. Характерной особенностью данной выборки оказались: переживание возрастного кризиса, неустроенность в личной жизни, неоднократные попытки создания семьи, переживание одиночества и алкогольная зависимость мужчин, опасение за свое здоровье и здоровье своих близких.

Исследование динамики депрессивного состояния в процессе групповой, индивидуальной психотерапии и психологических консультаций позволяет сделать вывод о значительном улучшении состояния и существенном снижении депрессивных признаков. При этом обращало на себя внимание, что улучшение по когнитивным показателям влекло за собой снижение эмоциональных характеристик депрессии и соматических показателей. Вероятно, применение психотерапевтических методов терапии в большей степени первоначально определяет изменение структуры переживания, хотя в данных наблюдениях это пока является лишь клиническим наблюдением за динамикой психологического переживания.

^ Таблица 2

Исследование выраженности признаков депрессии

по Спилбергеру – Ханину и методу цветового выбора

в динамике краткосрочной психотерапии

До и после психотерапии

Шкала Спилбергера –

Ханина (баллы)

Интегральные характеристики по методу цветового выбора

До психотерапии

Шкала реактивной тревоги: 43,5±1,8

Шкала личностной тревоги: 52,0±1,7

Эмоциональная устойчивость: 62,2%

Вегетативная устойчивость: 41,1%

Показатель благополучия: 57,8%

После психотерапии

Шкала реактивной тревоги: 30,8±1,1*

Шкала личностной тревоги: 49,9±1,1

Эмоциональная устойчивость: 72,2%

Вегетативная устойчивость: 43,3%

Показатель благополучия: 74,4%

Примечание. Достоверное снижение реактивной тревожности после психологического вмешательства (P<0,001), личностной тревожности (P<0,02).


В табл. 2 показано, что параметры вегетативной устойчивости в ходе краткосрочной психотерапии мало изменяются, в то время как показатели реактивной и личностной тревоги достоверно уменьшаются. Последнее обстоятельство можно объяснить использованием методов межличностной терапии, касающихся базовых конфликтов (отношения с родителями в детстве). Эти данные также подчеркивают, что тревожные признаки сопровождают депрессивные нарушения, которые выявлены у отдыхающих санатория. В динамике психотерапии показатели тревоги, как и признаки депрессии, снижаются. Параллельно возрастают значения эмоциональной устойчивости и благополучия, хотя эта тенденция по методу цветового выбора не достигает статистической достоверности.

Проведенное клинико-психологическое исследование позволяет с определенной уверенностью и доказательностью сделать вывод о достаточно большой распространенности депрессивных расстройств в санаторно-курортной сети. Большую часть лиц с признаками депрессии составили женщины, средний возраст которых на момент исследования был 48 лет; служащие, рабочие, пенсионеры. 75% клиентов психологической службы с признаками депрессивного состояния переживали последствия острых психосоциальных стрессов и приехали в санаторий получить помощь специалистов, отвлечься от переживаемой психотравмирующей ситуации. У всех обследуемых выявлены хронические неблагоприятные жизненные обстоятельства. Преобладающее число жалоб касалось соматических признаков депрессии. Большинство лиц этой группы были ориентированы на терапию соматических заболеваний и не осознавали связь своих жалоб с неблагоприятными психологическими факторами. Однако по мере продолжения психологического исследования на первый план вышли эмоциональные и когнитивные признаки, характерные для депрессии, высокий уровень реактивной и личностной тревоги, эмоциональная неустойчивость.

Анализ динамики состояния лиц с признаками депрессии позволяет с очевидной достоверностью и доказательностью сделать вывод о значительном снижении признаков депрессии и улучшении состояния после психологического вмешательства. На фоне изменений когнитивной сферы лиц с депрессивными признаками наблюдалось улучшение эмоциональной сферы и соматического состояния, вплоть до полной компенсации соматического расстройства. Психологическая интервенция, с участием разных специалистов при работе многопрофильной бригады, даже на кратковременном этапе (12–21 день) может дать существенный результат, приводящий к снижению тяжести и отдельных признаков депрессивного расстройства.

Литература:

  1. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Баумана.- СПб.: Изд-во «Питер», 2002.- С. 1056–1061.

  2. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства. Диагностика, систематика, семиотика, терапия.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 2000.– 128 с.

  3. Образовательная программа по депрессивным расстройствам. Обзор и основные аспекты. Модуль I / Пер. с англ. / Под общ. ред. Н.А. Корнетова.– Киев: «Сфера», 2002.– 62 с.

  4. Смулевич А. Б. Депрессия в общесоматической практике.- М.: «Берег», 2000.– С. 7–12.

  5. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности.- М.: «Фолиум», 1997.- С. 191.

  6. Шмаонова Л.М., Бакалова Е.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с депрессивными расстройствами, обратившихся в психиатрический кабинет территориальной поликлиники // Аффект. и шизоаффект. психозы. Совр. состояние пробл.- М., 1998.- С. 113–114.

  7. Lyketsos C.G. et al. Major depression and its response to sertraline in primary care. Psychiatric office practice patients // Psychosom.- 1999.– V.40.– P. 70–75.

  8. Ustun T.V., Sartorius N. (eds.) Mental Illness in General Health Care: An International Study.- New York: John Wiley & Sons, 1995.

vzaimodejstvie-lichnostnih-i-obshestvennih-sistem-v-socialno-orientirovannom-obshestve-po-g-dzhentisu.html
vzaimodejstvie-mezhdu-tamozhennimi-i-nalogovimi-organami-pri-eksporte-tovara.html
vzaimodejstvie-municipalnih-bibliotek-rajonov-lipeckoj-oblasti-kulturnoe-nasledie-lipeckogo-kraya.html
vzaimodejstvie-obrazovatel.html
vzaimodejstvie-organov-gosudarstvennogo-i-municipalnogo-upravleniya-chast-3.html
vzaimodejstvie-otdela-prodazh-s-vnutrennimi-podrazdeleniyami-kompanii-v-zhiznennom-cikle-prodazh-reshenij.html
  • knowledge.largereferat.info/narodi-severa-obsherossijskij-klassifikator.html
  • paragraph.largereferat.info/metodicheskie-rekomendacii-dlya-studenta-russkoe-ustnoe-narodnoe-tvorchestvo.html
  • uchenik.largereferat.info/l-m-krol-nauchnij-konsultant-serii-stranica-6.html
  • paragraf.largereferat.info/zaklyuchenie-i-vivodi-otchet-o-samoobsledovanii-osnovnoj-obrazovatelnoj-programmi-po-specialnosti-230103-avtomatizirovannie.html
  • exam.largereferat.info/zaklyuchenie-stiven-rozen.html
  • portfolio.largereferat.info/pamyat-prepodobnoj-sinklitikii-zhitiya-svyatih.html
  • knowledge.largereferat.info/moskovskij-komsomolec-proverka-sluha-112-2006-novosti-rossii-ia-regnum-v-ramkah-nacproekta-ot-grippa-priviti.html
  • paragraf.largereferat.info/za-doblestnij-trud-gusev-n048-2762009-monitoring-regionalnih-smi-po-teme-obrazovanie.html
  • turn.largereferat.info/polozhenie-o-centre-distancionnogo-obucheniya-reglamentiruyushih.html
  • university.largereferat.info/folklor-byulleten-novih-postuplenij-v-nb-rgu-za-4-kvartal-2009-g.html
  • znaniya.largereferat.info/rabochaya-programma-dlya-studentov-specialnosti-250203-65-sadovo-parkovoe-i-landshaftnoe-stroitelstvo.html
  • ekzamen.largereferat.info/rezultati-deyatelnosti-departamenta-ekonomiki-administracii-tomskoj-oblasti-za-2008-god-stranica-2.html
  • tests.largereferat.info/konkurs-uchenicheskih-issledovatelskih-rabot-po-predmetam-estestvenno-matematicheskogo-i-gumanitarnogo-cikla-obraz-lebedya-v-iskusstve.html
  • prepodavatel.largereferat.info/teorii-lichnosti-v-socialnoj-psihologii-uchebnoe-posobie-prednaznacheno-dlya-studentov-aspirantov-prepodavatelej.html
  • report.largereferat.info/iz-goda-v-god-kazhdaya-ocherednaya-konferenciya-eto-tri-dnya-ochen-plotno-nasishennih-bukvalno-informacionnim-shkvalom-prichem-iz-pervih-ruk-chto-nazivaetsya-s-pilu-s-zharu.html
  • exchangerate.largereferat.info/kazakova-ts-miemp-3-mezhdunarodnaya-nauchno-prakticheskaya-konferenciya-aktualnie-problemi-lingvistiki-i-lingvodidaktiki.html
  • tasks.largereferat.info/2-harakteristika-proizvodstva-i-potrebleniya-toplivno-energeticheskih-resursov-v-permskom-krae.html
  • letter.largereferat.info/norvegiya-uchebnoe-posobie-dlya-vuzov-stranica-65.html
  • kolledzh.largereferat.info/8kroze-simmons-den-terror.html
  • tetrad.largereferat.info/v-rossii-vvodyatsya-novie-pravila-pozharnoj-bezopasnosti-informacionnoe-agentstvo-ria-dejtaru-10052012.html
  • upbringing.largereferat.info/metodicheskie-rekomendacii-dlya-vipolneniya-kursovoj-raboti-po-discipline-ekonomika-otrasli-dlya-studentov-specialnosti-190604-tehnicheskoe-obsluzhivanie-i-remont-avtomobilnogo-transporta-stranica-2.html
  • paragraf.largereferat.info/zhurnal--tehnicheskogo-nivelirovaniya-resheniem-obshego-sobraniya.html
  • nauka.largereferat.info/vkarpin-makgidi-podpishem-na-sleduyushej-nedele-fursenko-prinyal-reshenie.html
  • predmet.largereferat.info/sergej-georgievich-karamurza-stranica-51.html
  • testyi.largereferat.info/a-o-artemev-podpis-i-o-familiya-data-14-noyabrya-2007-g-stranica-6.html
  • letter.largereferat.info/nacionalnij-issledovatelskij-universitet-visshaya-shkola-ekonomiki-moskovskij-institut-elektroniki-i-matematiki.html
  • shpargalka.largereferat.info/vechera-russkoj-kulturi.html
  • lesson.largereferat.info/rozhdenie-i-smert-i-zlo-i-priroda-est-velikaya-illyuziya-poznaj-samogo-sebya-12.html
  • bukva.largereferat.info/sistemnij-analiz-i-problemi-prinyatiya-reshenij-chast-2.html
  • lesson.largereferat.info/sovmestnie-investicii-rossii-i-ukraini-chast-2.html
  • pisat.largereferat.info/tema-dante-aligeri-bozhestvennaya-komediya.html
  • report.largereferat.info/indijskaya-kultura-i-religioznoe-soznanie-m-436.html
  • portfolio.largereferat.info/planirovanie-mashinnogo-eksperimenta-s-imitacionnoj-modelyu-sistemi-massovogo-obsluzhivaniya.html
  • tetrad.largereferat.info/uchebnik-po-prakticheskim-tehnikam-dlya-sodejstviya-lichnostnim-izmeneniyam-vknige-prostim-i-dostupnim-yazikom-vsestoronne-raskrivayutsya-principi-tehniki-i-praktika-psihologicheskogo-konsultirovaniya-stranica-6.html
  • letter.largereferat.info/o-specialistami-iz-rossii-sejchas-mi-vstupaem-fakticheski-v-novuyu-eru-v-novoe-desyatiletie-kogda-ochen-bolshoe-vnimanie-udelyaetsya-intravitrealnim-inekciyam.html
  • © LargeReferat.info
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.